Wniosek w sprawie wydania orzeczenia
o stopniu niepełnosprawności
              Miejscowość…………………… data……………...
Nr sprawy…………………….
Imię i nazwisko………....…………………………..…………..………………………………….
Data i miejsce urodzenia…………………………………..…………………………….................
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………...
Adres do korespondencji ………………………………………………………………………..
PESEL………………………………………………...……………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego……………………………………..…………………………...
Numer telefonu …………………………………………………………………………………….
Dane przedstawiciela ustawowego – wypełniane tylko w przypadku gdy osoba zainteresowana jest niepełnoletnia (od 16 do 18 roku życia)  lub ubezwłasnowolniona. Gdy nie zachodzi w/w okoliczność wpisać „ nie dotyczy”  
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego ...........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania / pobytu przedstawiciela ustawowego ...........................................................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności
w Toruniu ul. Towarowa 4-6
Zwracam się z prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*
•	szkolenia, w tym specjalistycznego.
•	odpowiedniego zatrudnienia,
•	zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej
•	konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
•	uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
•	korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,
•	konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby,
•	konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. 
•	korzystanie z karty parkingowej
•	inne ulgi i uprawnienia, w tym prawo do korzystania z oddzielnego pokoju.
Uzasadnienie wniosku:
1.sytuacja społeczna:
stan cywilny…………………………………………………………………………………
stan rodzinny ………………………………………………………………………………..
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
                                                                                              samodzielna                  z pomocą
wykonywanie czynności samoobsługowych                                  x                               x
prowadzenie gospodarstwa domowego                                          x                               x
poruszanie się w środowisku                                                          x                               x
2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego
                        niezbędne         wskazane          zbędne
                        x                     x                      x              
3. sytuacja zawodowa
wykształcenie………………………………………………..
zawód………………………………………………………..
obecne zatrudnienie………………………………………….

Oświadczam że:
l. pobieram świadczenie {nie pobieram)* z ubezpieczenia społecznego:
   jakie…………………………..………………………………………………...……………..
   od kiedy………..……………………………………………………………………………...
2. aktualnie toczy się ( nie toczy się )* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
 orzeczniczym, podać jakim……………………………………………………….…………..
3. składałem ( nie składałem )* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:
kiedy…………………………………………………………………………………………..
z jakim skutkiem……………………………………………………………………….……...
4. mogę (nie mogę )* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie,
    to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału
    w posiedzeniu z powodu długotrwałej choroby lub nie rokującej poprawy choroby).
5. w razie stwierdzenia przez zespół orzekający konieczności wykonania badań
    dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających
    złożone zaświadczenia o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem
    ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów
    we własnym zakresie.
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY / A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. 

OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ 
w rozumieniu ustawy z dnia  29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./  moich danych osobowych przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Toruniu w celach związanych ze złożonym wnioskiem o ustalenie stopnia niepełnosprawności.	
	Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie.

Uwaga!!!
W przypadku osób w wieku od 16 do 18 lat wniosek podpisuje osoba zainteresowana i jej przedstawiciel ustawowy.

.……………………………………………. podpis osoby zainteresowanej lub
jej przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić