.............................................................			Łysomice, .......................................
.............................................................
.............................................................

Urząd Stanu Cywilnego
W ŁYSOMICACH

	Proszę o wydanie odpisu skróconego/ zupełnego/ aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu:

Akt urodzenia:
1. Nazwisko i imię					       .............................................................
2. Data i miejsce urodzenia				       .............................................................
3. Imiona rodziców i nazwisko			       .............................................................

Akt małżeństwa:
1. Nazwisko i imię mężczyzny		 	       .............................................................
2. Nazwisko i imię kobiety				       .............................................................
3. Data zawarcia małżeństwa				       .............................................................

Akt zgonu:
1. Nazwisko i imię					       .............................................................
2. Data i miejsce zgonu				       .............................................................

CEL WYDANIA ODPISU- 				      ..............................................................
Do podania załączam opłatę skarbową w kwocie-				.................................

.................................................

Adnotacje USC

Akt nr		..................................................
Wydano dnia   .................................................