…………………………………..				………………….. dnia ………….
	(Imię i nazwisko)
…………………………………..
	(miejsce zamieszkania)
…………………………………..
Wójt Gminy
Łysomice

Wniosek o wydanie jednorazowego zezwolenia
na sprzedaż / sprzedaż i podawanie alkoholu

1. ………………………………………………………………………………………………...
	(oznaczenie rodzaju zezwolenia)

2. ………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......
	(oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres)

3. ………………………………………………………………………………………………...
	(Nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej)

4. ………………………………………………………………………………………………...
	(Przedmiot działalności gospodarczej)

5. ………………………………………………………………………………………………...
	(Adres punktu sprzedaży)

6. ………………………………………………………………………………………………...
	(Adres punktu składowania napojów alkoholowych – magazyn dystrybucyjny)

…………………………………………………..
	(Podpis/y wnioskodawcy/ów)	

Do wniosku załączam:
1.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców.
2.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.
3.	Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku mieszkalnego wielorodzinnego, w którym prowadzona będzie sprzedaż alkoholu.
4.	Decyzję Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Toruniu, potwierdzającego spełnienie warunków sanitarnych przez w/w punkt sprzedaży alkoholu.